Idade: _________ anos
Sexo: M - F
Data de nascimento: ____/____/_______
Profissão: _________________
Estado civl: ____________
Têm filhos: Sim ( ) Não ( ), caso sim, quantos: _______
Anamnese:
1. O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco? ( ) SIM ( ) NÃO
2. Você tem dores no peito com freqüência? ( ) SIM ( ) NÃO
3. Você desmaia com freqüência ou tem episódios importantes de vertigem? ( ) SIM ( ) NÃO
4. Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta? ( ) SIM ( ) NÃO
5. Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se
tenha agravado com o exercício ou que possa piorar com ele? ( ) SIM ( ) NÃO
6. Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade
física, mesmo que você queira? ( ) SIM ( ) NÃO
7. Você tem mais de 65 anos de idade e não está acostumado a exercícios intensos? ( ) SIM ( ) NÃO
1. Um médico já disse que você tinha alguns dos problemas que se seguem? (S/N)
( ) Doença cardíaca coronariana ( ) Ataque cardíaco
( ) Doença cardíaca reumática ( ) Derrame cerebral
( ) Doença cardíaca congênita ( ) Epilepsia
( ) Batimentos cardíacos irregulares ( ) Diabetes
( ) Problemas nas válvulas cardíacas ( ) Hipertensão
( ) Murmúrios cardíacos ( ) Câncer
( ) Angina
Por favor, explique: ________________________________________________________________________
2. Você tem algum dos sintomas abaixo? (S/N)
( ) Dor nas costas
( ) Dor nas articulações, tendões ou músculo
( ) Doença pulmonar (asma, enfisema, outra)
Por favor, explique:_________________________________________________________________________
3. Liste os medicamentos que você está tomando (nome e motivo)
_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
_______________ __________________________________________________
4. Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado
com o coração antes dos 50 anos? ( ) NÃO ( ) SIM
5. Algum médico disse que você tinha alguma restrição à prática de atividade física (inclusive cirurgia)?
( ) NÃO ( ) SIM. Por favor, explique: ___________________________________________________________
6. Você está grávida? ( ) NÃO ( ) SIM.
7. Você fuma? ( ) NÃO ( ) SIM. ____cigarros por dia ____charutos por dia ___cachimbos por dia.
8. Você ingere bebidas alcoólicas? ___ não ___ sim
( ) 0-2 doses/semana ( ) 3-14 doses/semana ( ) mais de 14 doses/semana
Nota: uma dose é igual a 28,3g de licor forte (cálice de licor), 169,8g de vinho (taça de vinho), ou 339,6g de cerveja (caneca de chope)
9. Atualmente você tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos?
( ) NÃO ( ) SIM.
A. Se sim, por favor, especifique:
( ) corrida ( ) esporte de raquete
( ) caminhada vigorosa ( ) pilates
( ) bicicleta ( ) levantamento de peso
( ) aeróbica ( ) natação
( ) outro (especifique) _______________________________
B. Total de minutos dispendidos em atividades aeróbias por semana:
( ) 40-60 minutos/semana
( ) 61-80 minutos/semana
( ) 81-100 minutos/semana
( ) 100 ou mais minutos/semana
10. Você mediu sua taxa de colesterol no ano passado?
( ) não
( ) sim – acima de 200 (Níveis perigosos)
( ) sim – abaixo de 200 (Níveis desejáveis)
( ) sim – não sabe o valor
11. Verifique a descrição que melhor representa a quantidade de estresse que você tem durante um dia
normal:
( ) sem estresse
( ) estresse leve ocasional
( ) estresse moderado freqüente
( ) estresse elevado freqüente
( ) estresse elevado constante
12. Quais são os seus objetivos ingressando em um grupo de promoção de saúde?
( ) perder peso ( ) melhorar a aptidão cardiovascular
( ) melhorar a flexibilidade ( ) melhorar a condição muscular
( ) reduzir as dores nas costas ( ) reduzir o estresse
( ) parar de fumar ( ) diminuir o colesterol
( ) melhorar a nutrição ( ) sentir-se melhor
( ) outro (especifique) _____________________________________________________
Bateria de Exames
Peso: __________
Altura: _________
P.A.: __________________
IMC: __________________
Glicose: ________________
Teste postural: __________
Outros: _______________
Obs.: Fazer uma pequena com apenas os dados do visitante para ele levar consigo ... como um cartão!!!
