Modelo de Triagem do Bateria de Exames

Nome do visitante: _________________________________________
Idade: _________ anos
Sexo: M - F
Data de nascimento: ____/____/_______
Profissão: _________________
Estado civl: ____________
Têm filhos: Sim (  ) Não (  ), caso sim, quantos: _______

Anamnese: 

1.  O seu médico já lhe disse alguma vez que você tem um problema cardíaco? (   ) SIM   (   ) NÃO 

2.  Você tem dores no peito com freqüência? (   ) SIM   (   ) NÃO 

3.  Você desmaia com freqüência ou tem episódios importantes de vertigem? (   ) SIM   (   ) NÃO 

4. Algum médico já lhe disse que a sua pressão arterial estava muito alta? (   ) SIM   (   ) NÃO

5.  Algum médico já lhe disse que você tem um problema ósseo ou articular, como, por exemplo, artrite, que se 

tenha agravado com o exercício ou que possa piorar com ele? (   ) SIM   (   ) NÃO 

6.  Existe alguma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não siga um programa de atividade 

física, mesmo que você queira? (   ) SIM   (   ) NÃO 

7.  Você tem mais de 65 anos de idade e não está acostumado a exercícios intensos? (   ) SIM   (   ) NÃO 

1. Um médico já disse que você tinha alguns dos problemas que se seguem? (S/N) 

(   ) Doença cardíaca coronariana  (   ) Ataque cardíaco 

(   ) Doença cardíaca reumática   (   ) Derrame cerebral 

(   ) Doença cardíaca congênita   (   ) Epilepsia 

(   ) Batimentos cardíacos irregulares  (   ) Diabetes 

(   ) Problemas nas válvulas cardíacas  (   ) Hipertensão 

(   ) Murmúrios cardíacos   (   ) Câncer 

(   ) Angina 

Por favor, explique: ________________________________________________________________________ 

2. Você tem algum dos sintomas abaixo? (S/N) 

(   ) Dor nas costas 

(   ) Dor nas articulações, tendões ou músculo 

(   ) Doença pulmonar (asma, enfisema, outra) 

Por favor, explique:_________________________________________________________________________ 

3. Liste os medicamentos que você está tomando (nome e motivo) 

_______________ __________________________________________________ 

_______________ __________________________________________________ 

_______________ __________________________________________________ 

4. Algum parente próximo (pai, mãe, irmão ou irmã) teve ataque cardíaco ou outro problema relacionado 

com o coração antes dos 50 anos? (   ) NÃO (   ) SIM

5. Algum médico disse que você tinha alguma restrição à prática de atividade física (inclusive cirurgia)? 

(   ) NÃO    (   ) SIM. Por favor, explique: ___________________________________________________________

6. Você está grávida? (   ) NÃO    (   ) SIM.  

7. Você fuma?  (   ) NÃO    (   ) SIM.   ____cigarros por dia  ____charutos por dia  ___cachimbos por dia.

8. Você ingere bebidas alcoólicas?  ___ não ___ sim

(   ) 0-2 doses/semana (   ) 3-14 doses/semana  (   ) mais de 14 doses/semana 

Nota: uma dose é igual a 28,3g de licor forte (cálice de licor), 169,8g de vinho (taça de vinho), ou 339,6g de cerveja (caneca de chope)

9. Atualmente você tem se exercitado pelo menos 2 vezes por semana, por pelo menos 20 minutos? 

(   ) NÃO    (   ) SIM. 

A. Se sim, por favor, especifique: 

(   ) corrida    (   ) esporte de raquete 

(   ) caminhada vigorosa  (   ) pilates 

(   ) bicicleta   (   ) levantamento de peso 

(   ) aeróbica   (   ) natação 

(   ) outro (especifique) _______________________________ 

B. Total de minutos dispendidos em atividades aeróbias por semana: 

(   ) 40-60 minutos/semana 

(   ) 61-80 minutos/semana 

(   ) 81-100 minutos/semana 

(   ) 100 ou mais minutos/semana 

10. Você mediu sua taxa de colesterol no ano passado? 

(   ) não 

(   ) sim – acima de 200 (Níveis perigosos) 

(   ) sim – abaixo de 200 (Níveis desejáveis)

(   ) sim – não sabe o valor 

11. Verifique a descrição que melhor representa a quantidade de estresse que você tem durante um dia 

normal: 

(   ) sem estresse 

(   ) estresse leve ocasional 

(   ) estresse moderado freqüente 

(   ) estresse elevado freqüente 

(   ) estresse elevado constante 

12. Quais são os seus objetivos ingressando em um grupo de promoção de saúde? 

(   ) perder peso   (   ) melhorar a aptidão cardiovascular 

(   ) melhorar a flexibilidade  (   ) melhorar a condição muscular 

(   ) reduzir as dores nas costas  (   ) reduzir o estresse 

(   ) parar de fumar   (   ) diminuir o colesterol 

(   ) melhorar a nutrição   (   ) sentir-se melhor 

(   ) outro (especifique) _____________________________________________________ 

Bateria de Exames

Peso: __________ 

Altura: _________

P.A.: __________________

IMC: __________________

Glicose: ________________

Teste postural: __________

Outros: _______________

Obs.: nome de quem fez o exame no visitante...

Obs.: Fazer uma pequena com apenas os dados do visitante para ele levar consigo ... como um cartão!!!