Leptospirose

Leptospirose é uma infecção aguda, potencialmente grave, causada por uma bactéria do gênero Leptospira, que é transmitida por animais de diferentes espécies (roedores, suínos, caninos, bovinos) para os seres humanos. Esse micro-organismo pode sobreviver indefinidamente nos rins dos animais infectados sem provocar nenhum sintoma e, no meio ambiente, por até seis meses depois de ter sido excretado pela urina.

O contágio se dá pelo contato direto com a urina dos animais infectados ou pela exposição à água contaminada pela Leptospira, que penetra no organismo através das mucosas e da pele íntegra ou com pequenos ferimentos, e dissemina-se na corrente sanguínea.

No Brasil, os ratos urbanos (ratazanas, ratos de telhado e camundongos) são os principais transmissores da doença e o número de casos aumenta na estação das chuvas, por causa das enchentes e inundações. Infelizmente, o risco não desaparece depois que o nível das águas baixa, pois a bactéria continua ativa nos resíduos úmidos durante bastante tempo.

Sintomas

A doença pode ser assintomática. Quando se instalam, os sintomas são febre alta que começa de repente, mal-estar, dor muscular (mialgias) especialmente na panturrilha, de cabeça e no tórax, olhos vermelhos (hiperemia conjuntival), tosse, cansaço, calafrios, náuseas, diarreia, desidratação, exantemas (manchas vermelhas no corpo), meningite.

Em geral, a leptospirose é autolimitada, costuma evoluir bem e os sintomas regridem depois de três ou quatro dias. Entretanto, essa melhora pode ser transitória. Icterícia, hemorragias, complicações renais, torpor e coma são sinais da forma grave da doença, também conhecida como doença de Weil.

Diagnóstico

Na fase inicial, a leptospirose pode ser confundida com outras doenças (dengue, gripe, malária, hepatite), porque os sintomas são parecidos. Por isso, é muito importante estabelecer o diagnóstico diferencial por meio de exames sorológicos ou pelo isolamento da bactéria em cultura, no sangue ou no líquor.

Vacina e Tratamento

Quanto antes for instituído o tratamento da leptospirose, maior será a chance de evitar a evolução para quadros mais graves da doença, que sempre requerem internação hospitalar.

A conduta inclui cuidados com a hidratação, uso de antibióticos, entre eles a penicilina, e de medicamentos para aliviar os sintomas. No entanto, devem ser evitados aqueles que contêm ácido acetilsalicílico, porque aumentam o risco de sangramentos.

A vacina só está disponível para ser aplicada em animais. Mesmo assim, embora evite que fiquem doentes, não impede que sejam infectados pela Leptospira nem que transmitam a bactéria pela urina.

Recomendações

* Observe as medidas básicas de higiene. Embale bem o lixo, ferva a água ou coloque algumas gotas de hipoclorito de sódio ou de água sanitária antes de beber ou cozinhar;

* Lave bem os alimentos, especialmente frutas e verduras que serão consumidas cruas;

* Vacine seu animal e mantenha rigorosamente limpas as vasilhas em que são servidos alimentos e água;

* Não deixe as caixas d’água destampadas;

* Use luvas e botas de borracha se trabalhar em ambientes que possam ser reservatórios da Leptospira;

* Não se automedique, se suspeitar de infecção pela bactéria da leptospirose.

Fonte: Dr. Drauzio Varella

Esquistossomose

Esquistossomose é uma doença causada pelo Schistosoma mansoni, parasita que tem no homem seu hospedeiro definitivo, mas que necessita de caramujos de água doce como hospedeiros intermediários para desenvolver seu ciclo evolutivo.

A transmissão desse parasita se dá pela liberação de seus ovos através das fezes do homem infectado. Em contato com a água, os ovos eclodem e libertam larvas que morrem se não encontrarem os caramujos para se alojar. Se os encontram, porém, dão continuidade ao ciclo e liberam novas larvas que infectam as águas e posteriormente os homens penetrando em sua pele ou mucosas.

A esquistossomose chegou às Américas Central e do Sul provavelmente com os escravos africanos e ainda hoje atinge vários estados brasileiros, principalmente os do Nordeste.

Sintomas

A doença tem uma fase aguda e outra crônica.

Na fase aguda, pode apresentar manifestações clínicas como coceiras e dermatites, febre, inapetência, tosse, diarreia, enjôos, vômitos e emagrecimento.

Na fase crônica, geralmente assintomática, episódios de diarreia podem alternar-se com períodos de obstipação (prisão de ventre) e a doença pode evoluir para um quadro mais grave com aumento do fígado (hepatomegalia) e cirrose, aumento do baço (esplenomegalia), hemorragias provocadas por rompimento de veias do esôfago, e ascite ou barriga d’água, isto é, o abdômen fica dilatado e proeminente porque escapa plasma do sangue.

Tratamento

O tratamento da doença pode ser feito com medicamentos específicos que combatam oSchistossoma mansoni. Uma nova droga quimioterápica, o hicantone, já se mostrou eficaz para curar a doença na grande maioria dos casos.

No entanto, educação sanitária, saneamento básico, controle dos caramujos e informação sobre o modo de transmissão da doença são medidas absolutamente fundamentais para prevenir a doença.

Recomendações

* Esteja atento às normas básicas de higiene e saneamento ambiental. Evite contato com a água represada ou de enxurrada que pode estar infestada pelo parasita;

* Saiba que os caramujos podem ser combatidos de várias maneiras diferentes: por controle biológico, químico e das condições do meio ambiente. Como seu habitat natural preferido são lugares com pouca água e correnteza, algumas medidas podem ser tomadas como drenar, aterrar ou aumentar a velocidade da água na área em que vivem. O controle biológico pode ser exercido por animais que se alimentam dos caramujos (peixes, patos, etc) e o químico pelo uso de moluscocidas;

* Use roupas adequadas, botas e luvas de borracha se tiver que entrar em contato com águas supostamente infectadas;

* Cabem às autoridades sanitárias a destruição do habitat das larvas e o trabalho de informar a população. Isso não isenta ninguém da responsabilidade de alertar as pessoas, principalmente as que vivem em áreas presumidamente infectadas.

Fonte: Dr. Drauzio Varella

Epidemias concomitantes por Dr. Drauzio Varella

Aids e hepatite B caminham de mãos dadas pelo mundo.

Tanto o HIV — causador da Aids –, quanto o HBV — causador da hepatite B – podem provocar doenças crônicas, câncer e mortes precoces. A coinfecção pelos dois vírus potencializa os malefícios de cada um deles.

Mundialmente, a infecção crônica pelo HBV é a principal causa de hepatite crônica e uma das principais causas de morte. Ela é responsável por metade de todos os casos de cirrose hepática e de hepatocarcinoma, o câncer do fígado.

Há cerca de 400 milhões de pessoas portadoras de hepatite B crônica, espalhadas pelos cinco continentes, a maioria das quais concentradas na Ásia e na África. Nessas regiões, os inquéritos mostram que até 70% dos adultos entraram em contato com o HBV, e que 8% a 15% desenvolveram hepatite crônica. Existem cerca de 100 milhões de pessoas com hepatite B crônica, apenas na China continental.

Esses números refletem a incapacidade de conter a transmissão materno-fetal do vírus, uma vez que a maioria das infecções nas áreas de maior endemicidade é adquirida no período neonatal, através do contato da criança com os familiares, ou por meio de procedimentos médicos, religiosos ou de cunho cultural que empregam agulhas e outros instrumentos contaminados.

Enquanto menos de 5% dos adultos que entram em contato com o HBV, por meio do sexo ou da exposição a instrumentos perfuro-cortantes, desenvolvem a forma crônica da doença, a infecção perinatal está associada a um risco de 90%. A maior parte dos que adquiriram o vírus dessa forma chega às fases finais de cirrose e câncer de fígado ao redor dos trinta ou quarenta anos.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, existem 33 milhões de pessoas infectadas pelo HIV, o vírus da Aids. Cerca de 10% dessa população são também portadores de infecção crônica pelo HBV. Em áreas endêmicas da Ásia e da África, a concomitância das duas infecções pode chegar a 25%.

Nos países com prevalência mais baixa de ambas viroses, nos quais HBV e HIV são adquiridos quase sempre na vida adulta por via sexual ou uso de agulhas contaminadas, a prevalência da infecção dupla costuma estar abaixo de 10%, número que pode subir para 50% entre os usuários de drogas injetáveis.

Mundialmente, o número de portadores da coinfecção crônica HIV/HBV é estimado entre três e seis milhões.

A coinfecção aumenta a morbidade e a mortalidade associada a cada um dos vírus isoladamente. Pessoas HIV-positivas que adquirem o HBV evoluem para hepatite B crônica cinco vezes mais depressa do que as infectadas unicamente pelo HBV e correm risco mais alto de desenvolver cirrose e hepatocarcinoma.

Mulheres infectadas pelos dois vírus, correm mais risco de transmiti-los para seus filhos do que as portadoras de apenas um deles.

A depressão imunológica causada pelo HIV compromete a eficácia da vacinação contra o HBV.

A vacinação dos bebês contra a hepatite B é eficaz: protege cerca de 70% dos vacinados. Se ao mesmo tempo a criança receber a imunoglobulina contra a hepatite B, a proteção chega perto dos 90%. A dificuldade está no custo da imunoglobulina. Em 2006, por exemplo, nos países de prevalência mais alta da hepatite B, a cobertura vacinal da primeira dose após o nascimento foi de apenas 36%.

Enquanto o tratamento antiviral administrado a mulheres grávidas portadoras do HIV reduz a transmissão perinatal do vírus da Aids a níveis próximos de zero, o uso de antivirais contra a hepatite B na gravidez foi avaliado apenas em ensaios clínicos com pequeno número de casos. Apesar dessa limitação, os resultados são promissores.

O ideal é que todas as mulheres façam os testes para Aids e hepatite no período  pré-natal. As que apresentarem resultados positivos devem receber tratamento adequado. A estratégia de usar dois medicamentos com atividade antiviral contra o HIV, que também sejam ativos contra o HBV, tem sido estudada com maior interesse.

No Brasil, a vacinação dos bebês contra a hepatite B faz parte do programa nacional.

Fonte: Dr. Drauzio Varella

Febre maculosa: “Os médicos no Brasil não conhecem a doença”

Dr. Vicente Amato Neto, médico infectologista, foi um dos introdutores da infectologia moderna no Brasil. Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi secretário da saúde do Estado de São Paulo e superintendente do Hospital das Clínicas da FMUSP. É professor do Instituto Paulista de Doenças Infecciosas e Parasitárias e presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações.

No segundo semestre de 2005, dois turistas que passaram uns dias numa pousada na região serrana do Rio de Janeiro desenvolveram uma doença estranha, que evoluiu com  febre, toxemia, dor de cabeça e no corpo, exantema, e faleceram por causa das  complicações. Mais tarde, os exames laboratoriais revelaram que eles haviam contraído febre maculosa, ou febre do carrapato, uma enfermidade transmitida pelo carrapato-estrela da espécie Amblyomma cajennense, infectado pela bactéria Rickettsia rickettsii.

Carrapato-estrela é frequentemente encontrado em roedores, cavalos e bovinos

Esse carrapato hematófago pode ser encontrado em animais de grande porte, como bois e cavalos, mas também se aloja em cães, aves domésticas e roedores, especialmente na capivara, o maior de todos os reservatórios naturais.

Os sintomas da febre maculosa levam, em média, uma semana para aparecer. No início, são muito parecidos com os de infecções como a dengue hemorrágica, a febre tifóide, a leptospirose.

Embora não sejam provocados por uma doença nova, se não forem reconhecidos a tempo, o quadro se agrava e o paciente corre risco de morte.

Infelizmente, os dois turistas que caminharam por trilhas no interior do Rio de Janeiro não foram as únicas pessoas infectadas pelo carrapato-estrela. Houve a incidência de surtos localizados nos estados de São Paulo, Santa Catarina, Espírito Santo, Paraná e em outros municípios fluminenses.

Apesar de os primeiros sintomas da febre maculosa serem semelhantes aos de outras infecções, o que dificulta o diagnóstico precoce, havendo suspeita da doença, o tratamento tem de ser introduzido imediatamente para combater o agente etiológico e evitar complicações que podem ser fatais.

[stextbox id="custom" caption="O porquê do nome" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – A febre maculosa é uma doença nova na história da medicina?

Vicente Amato – Hoje, falamos muito de doenças emergentes. Essas que já chegaram, ou temos receio de que possam chegar. A febre maculosa não se enquadra nessa categoria, porque não é uma doença nova. Os primeiros casos foram diagnosticados em São Paulo, em ruas próximas ao Hospital das Clínicas, e foram estudados pelo Dr. José de Toledo Pisa, que denominou a doença de tifo exantemático de São Paulo. Tanto é assim que, nos livros estrangeiros, a febre maculosa brasileira foi chamada primeiro de tifo de São Paulo, depois de febre maculosa de São Paulo e, finalmente, de febre maculosa brasileira.

Drauzio – Em que época foi isso?

Vicente Amato – Nos anos 20, comecinho dos anos 30 do século passado.

Drauzio – Por que o nome febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Porque traduz duas das manifestações mais importantes da doença: a febre e a erupção cutânea que se caracteriza por exantema maculopapular-petequial. Em outras palavras: primeiro aparecem pequenas manchas avermelhadas – as máculas – que crescem e viram pápulas, quando se tornam salientes, constituindo as maculopápulas.

Outra particularidade importante que ajuda no diagnóstico é o componente petequial (petéquia é uma pintinha hemorrágica que se forma junto da lesão, parecida com a picada de uma pulga). Às vezes, com a evolução da doença, também ocorrem sufusões hemorrágicas, ou seja, pequena hemorragias subcutâneas no local das lesões.

Drauzio – Como se transmite a febre maculosa?

Vicente Amato Neto – No Brasil, a doença é transmitida ao homem pelo carrapato-estrela que é infectado num reservatório animal pela bactéria Rickettsia ricketsii. Esse carrapato é encontrado com frequência em cavalos, bovinos e, especialmente nos roedores, embora cães também possam alojá-lo. Em São Paulo, o reservatório mais importante do carrapato-estrela é a capivara, o maior dos roedores.

Para haver transmissão da doença, o carrapato-estrela precisa ficar pelo menos quatro horas fixado na pele da pessoa. Por isso, parece que os mais jovens são vetores mais perigosos, por serem pequenininhos e mais difíceis de serem localizados.

Drauzio – Você citou a Rickettsia como agente da infecção. Quais as características desse microorganismo?

Vicente Amato Neto – Antes, a Rickettsia não estava bem situada biologicamente, porque tem propriedades iguais às das bactérias e algumas características dos vírus. Por exemplo, ela não se desenvolve nos meios habituais de cultivo das bactérias. Precisa de células vivas como os vírus. Hoje, está definido que se trata de uma bactéria responsável pela instalação de doenças chamadas riquetsioses.

Drauzio – Qual é o percurso da Rickettsia no organismo humano?

Vicente Amato Neto – A bactéria cai na circulação sanguínea e causa vasculite, isto é, lesa sobretudo o endotélio, isto é, a camada interna dos vasos sanguíneos. Nas fases mais graves e avançadas da doença, ela pode provocar necrose dos vasos.

Drauzio – Quanto tempo depois de ser picada pelo carrapato a pessoa manifesta os primeiros sintomas?

Vicente Amato Neto – Os primeiros sintomas aparecem de dois a quatorze dias depois da picada. Na imensa maioria dos casos, sete dias depois.

Drauzio – Quais são os principais sintomas?

Vicente Amato Neto – A doença começa abruptamente com um conjunto de sintomas semelhantes aos de outras infecções, como dor no corpo, dor de cabeça, febre elevada, falta de apetite, desânimo. Logo em seguida, surge a erupção maculopapular-petequial.

Drauzio – A erupção aparece no corpo todo?

Vicente Amato Neto – Na febre maculosa, a erupção cutânea é generalizada e manifesta-se também na palma das mãos e na planta dos pés, o que em geral não acontece nas outras doenças exantemáticas. Esse é um componente importante para estabelecer o diagnóstico diferencial da febre maculosa.

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[stextbox id="custom" caption="Diagnóstico e tratamento" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – Por que é importante fazer o diagnóstico precoce da febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Porque a doença pode ser letal e existe tratamento eficaz. Durante minha formação como infectologista, atendi pacientes com febre maculosa brasileira numa fase em que não se sabia que a tetraciclina, um antibiótico bom e barato, podia combater a infecção.

Quem acompanhou comigo os primeiros casos de pacientes que receberam esse medicamento foi o Dr. Elias Lemos Monteiro, filho do célebre professor Lemos Monteiro, que morreu porque se infectou com riquétsia da febre maculosa no laboratório do Instituto Butantan de São Paulo. Aliás, esse foi um drama que a cidade inteira acompanhou porque havia a crença de quem ultrapassasse o décimo dia da doença, não morreria. Infelizmente, ele não ultrapassou.

Voltando à sua pergunta, o diagnóstico precoce é importante porque o tratamento tem de ser iniciado muito depressa, logo no segundo ou terceiro dia. No entanto, atualmente, estamos atravessando uma situação triste no Brasil: os médicos não conhecem a doença e a confundem com meningococcemia, leptospirose e dengue hemorrágica, por exemplo.

Drauzio – É verdade que os pacientes que chegam vivos ao décimo dia da infecção se curam?

Vicente Amato Neto – Essa história de vencer a barreira do décimo dia não procede, mas o panorama de controle da febre maculosa mudou muito com o aparecimento dos antibióticos. No que se refere às primeiras tentativas de tratamento, tínhamos ouvido dizer que a tetraciclina curava os pacientes. Como não existia uma forma injetável desse medicamento, Elias Lemos Monteiro triturou comprimidos de tetraciclina, dissolveu-os em água destilada e, na ânsia de salvar os doentes graves, injetou a solução em suas veias.

Drauzio – Antes do advento da tetraciclina, como vocês tratavam os pacientes?

Vicente Amato Neto - Fazíamos um tratamento de sustentação, mas não como o que se faz hoje, porque não se conhecia bem como a riquétsia atuava. Os estudos mostraram que ela consome os fatores de coagulação do sangue e provoca a síndrome de coagulação intravascular disseminada, o que leva a hemorragias intensas.

Antigamente a reação de Weil-Felix era a prova sorológica com que contávamos para diagnóstico da febre maculosa, uma reação não específica que aglutina também a bactéria Proteus no sangue e que nada tem a ver com a riquétsia. Hoje, existe o exame de imunofluorescência, que é muito mais preciso e confiável.

Drauzio – O tratamento com tetraciclina ou clorafenicol deve ser mantido por quantos dias?

Vicente Amato Neto – O ideal é que seja mantido por dez a quatorze dias. Logo no começo do tratamento, os benefícios são notados, porque esses remédios são eficazes mesmo.

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[stextbox id="custom" caption="Exame clínico minucioso é fundamental" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – Os primeiros sintomas da febre maculosa são febre alta, dor de cabeça, toxemia – sintomas das infecções em geral – e só lá pelo terceiro dia aparece o exantema característico da doença. Isso não é um problema sério na hora de fazer o diagnóstico e prescrever o tratamento?

Vicente Amato Neto – Acontece que, quando aparece a erupção cutânea, a doença ainda não é grave e o diagnóstico é possível. No entanto, ocorre com a febre maculosa, o que também aconteceu com outras enfermidades exantemáticas. Os médicos jovens nunca viram um caso de perto. Aprenderam por imagens. Você lembra do surto de sarampo que houve anos atrás? Quem fazia o diagnóstico era a vovó, porque os médicos jamais tinham visto uma pessoa com a doença enquanto estudavam.

E a coisa vai piorar, pois decidiram que o Hospital das Clínicas só vai atender complexidades. Quando o caso não for complexo, o paciente será encaminhado para um centro de saúde, como se o médico do centro tivesse a obrigação de ensinar os mais jovens. Ele não tem.

Eu insisto que, no Brasil, a imensa maioria das escolas de medicina ensina por imagem. Ninguém viu um paciente com febre maculosa brasileira, uma doença que tem a peculiaridade de causar microepidemias. Sabe-se lá por que alguns carrapatos ficam mais infectados e atingem várias pessoas num ambiente como está acontecendo agora. Como fazer o diagnóstico precoce é difícil, o Ministério da Saúde deveria divulgar as características e da doença e o risco que correm os pacientes.

Drauzio – Esses rapazes do Rio de Janeiro morreram porque ninguém pensou no diagnóstico de febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Foi exatamente por isso. Depois de sete, oito dias do aparecimento dos sintomas, as lesões vasculares se acentuam muito e é quase impossível reverter o quadro, o que é uma pena, porque o tratamento feito com tetraciclina e, sobretudo, com clorafenicol, remédios bons e baratos, é fácil e eficaz.

Eu vivi duas situações diferentes no tratamento da febre maculosa: com medicamento e sem medicamento e notei a diferença que o uso desses remédios representou para a cura dos pacientes.

Drauzio – Basicamente em que consiste essa diferença?

Vicente Amato Neto – Se o paciente não fosse internado num ambiente onde existissem recursos para o tratamento de sustentação e para transfusões de sangue, no passado, de 30% a 40% dos doentes morriam. Atualmente, portadores de febre maculosa brasileira precisam ser tratados em unidade de terapia intensiva para controlar os fenômenos que facilitam a hemorragia. Mas, não morrem nem 10%, se o tratamento for introduzido precocemente. É bem provável que os dois pacientes infectados na região serrana do Rio de Janeiro não tenham recebido esse tipo de atendimento.

Drauzio – Como evitar que isso aconteça?

Vicente Amato Neto – Provas sorológicas, de fixação de complemento, de imunofluorescência, entre outras, demoram para ficar prontas. Portanto, não se pode esperar pelos resultados. É fundamental fazer o diagnóstico clínico. Para tanto, a observação clínica deve ser minuciosa. Hoje, nos hospitais universitários, ela não tem mais de dez linhas e é pouco esclarecedora.

Uma vez, a secretaria de saúde me pediu para investigar a morte de três crianças que tinham recebido a vacina tríplice bacteriana. Nos prontuários médicos, não existia nenhuma observação clínica dessas crianças em que basear a avaliação.

Drauzio – O que é importante perguntar no caso específico da febre maculosa?

Vicente Amato Neto – É preciso perguntar sobre hábitos, costumes, viagens, inclusive sobre possíveis contatos com carrapatos. Outro dia, atendi um caçador que tinha vindo da África e apresentava um quadro febril difícil e umas manchinhas no corpo. Examinando bem o doente, encontrei entre os dedos dos pés um carrapato. Lembrei, então, que na África existe a febre botonosa, não conhecida no Brasil, mas aparentada com a febre maculosa. Dou esse exemplo para salientar que a observação clínica precisa ser cuidadosa.

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[stextbox id="custom" caption="Sequelas, cura e prevenção" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – A doença deixa sequelas?

Vicente Amato Neto – Quando a doença é muito grave, há comprometimento do sistema nervoso central e os pacientes estão sujeitos a convulsões, coma, insuficiência renal e a lesões hemorrágicas nas extremidades que podem levar à necrose. Alguns que superam essa fase podem apresentar sequelas.

Drauzio – Se o diagnóstico for feito numa fase inicial e o tratamento introduzido precocemente, existe cura definitiva para a doença?

Vicente Amato Neto – A cura é total, pois não há tempo para o agravamento das lesões vasculares e, consequentemente, não surgirão problemas no sistema nervoso central, nem insuficiência renal, por exemplo.

Drauzio – Há algo que se possa fazer para prevenir a febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Acho muito difícil prevenir a infecção transmitida pela picada do carrapato-estrela. Só vai aplicar uma loção repelente na pele para proteger-se quem sabe o risco que corre numa região onde existem muitos carrapatos. E onde não tem? Eles estão espalhados por todo o canto.

Atualmente, se fala em aspergir carrapatecidas nos lugares onde haja carrapatos. Acho uma proposta pouco viável e eficiente. A solução seria desenvolver uma vacina, como as que existem para outras doenças infecciosas. Nos Estados Unidos, onde existe uma doença igual, a febre maculosa das Montanhas Rochosas, já tentaram produzir essa vacina, mas os resultados foram muito ruins. A pergunta é por que não tentam fabricar uma vacina melhor. Porque a febre maculosa é uma doença ocasional. Se fosse comum, acho que dedicariam mais à obtenção de vacinas.

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[stextbox id="custom" caption="Perguntas enviadas por e-mail" collapsing="true" collapsed="true"]

Matheus Ferreira – Assis/SP – O contato direto com meu cachorro pode me transmitir a doença?

Vicente Amato Neto – É pouco provável. O cachorro precisaria viver numa região onde existam carrapatos infectados, o que em geral não acontece com os cães domésticos.

Nilson Denuncio – Qual é a diferença entre o carrapato-estrela e os outros carrapatos?

Vicente Amato Neto – Estabelecer a diferença exige uma explicação muito longa. O importante é reconhecer o carrapato-estrela, que é o mais comum no Brasil e aparece na ilustração.

Poliana Lúcia Peixoto – Rio de Janeiro/RJ – Que cuidados os pais devem ter com as crianças que andam a cavalo nas estações climáticas?

Vicente Amato Neto – Em geral, esses cavalos são muito bem tratados e raramente têm carrapatos. No entanto, se isso acontecer, para serem veículos de transmissão da doença, seria necessário que vivessem numa região onde houvesse carrapatos infectados pela bactéria da febre maculosa.

Aliás, casos da doença ocorrem aqui e acolá e tenho acompanhado o interesse dos cientistas em descobrir o que leva uma região a ter reservatórios naturais (gambás, capivaras) mais do que outra. Sabemos que as doenças emergentes estão aparecendo por vários motivos: aumento da população, desmatamento, alterações climáticas, etc. Estamos preocupados com isso. Em relação à febre maculosa, é preciso descobrir por que os carrapatos foram infectados em determinada região, porque não é no país inteiro que eles existem.

Lucila Ribeiro da Silva – Brasília/DF – Em que cidades ou regiões é mais comum o aparecimento da febre maculosa?

Vivente Amato Neto – No Brasil, os casos têm aparecido mais em São Paulo, no Rio de Janeiro, em Pernambuco, mas não é impossível que ocorram em outros lugares. A questão é saber qual é o fator determinante para os reservatórios animais desenvolverem riquétsias que infectam os carrapatos. Em São Paulo, o vilão é a capivara. Por que as capivaras? Em busca dessa reposta, embora seja uma espécie protegida, ficou decidido que uma ou outra pode servir para investigação científica.

Fonte: Dr. Drauzio Varella 

Vacinação de adultos

Dr. João Silva de Mendonça é medico infectologista, diretor do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia.

Quando se fala em vacinas, todo mundo pensa na vacinação das crianças, por meio da qual se busca obter imunidade contra agentes de doenças que o organismo não estaria preparado para combater.

No entanto, não é só na infância que as vacinas se fazem necessárias. Jovens, adultos e especialmente pessoas mais velhas precisam estar em dia com o programa de vacinação. O tétano, por exemplo, pode acometer indivíduos em qualquer faixa etária e a vacina é uma forma de prevenir a enfermidade e deve ser repetida a cada dez anos, tempo que dura seu efeito protetor.

E não é só. Há vacinas que devem ser tomadas na adolescência, como a da hepatite B e da rubéola, se não foram administradas na infância. Outras, na idade adulta ou por pessoas que vão viajar para determinadas regiões do Brasil ou do exterior. Nem mesmo a turma da terceira idade está livre das vacinas. Programas de vacinação como os da gripe e da pneumonia, especialmente dirigidos para essa fase da vida, devem ser atendidos prontamente.

VACINA CONTRA O TÉTANO

Drauzio – Muita gente pensa que, vacinando a criança, ela estará protegida enquanto viver. Isso não é verdade. Há uma série de vacinas que precisam ser tomadas ou repetidas durante a vida toda.

João Silva de Mendonça – Esse conceito precisa ser difundido intensamente. Vacina não é uma ação exclusiva da pediatria. Adolescentes, adultos jovens e mesmo os idosos precisam receber vacinas. Algumas são exclusivas de determinadas faixas etárias. Outras dão sequência à vacinação iniciada na infância e exigem reforços por toda a vida. Um exemplo é a vacina contra o tétano. Mesmo que a criança tenha sido vacinada quando pequena, deve repetir a aplicação a cada dez anos. Nesse sentido, há um descuido muito grande na população adulta em geral, e no idoso em particular, que normalmente nunca tomou essa vacina.

Drauzio – Nas cidades grandes é grande o desconhecimento em relação ao tétano. Ele ainda é uma doença frequente?

João Silva de Mendonça – Atualmente, no Brasil, o tétano é uma doença pouco incidente, mas não se justifica o descuido com as vacinas, porque se trata de uma  enfermidade grave com risco de vida para o paciente.

Numa estimativa grosseira, pois é difícil precisar o número exato, excluindo os ferimentos de guerra que são os de maior risco, um em cada 50.000 ferimentos civis redundará em tétano se o indivíduo não estiver corretamente vacinado. Parece uma probabilidade remota e pouco importante, mas não é para a pessoa que contrai a doença nem para sua família.

Drauzio – A vacina do tétano, que hoje é aplicada universalmente na infância, como deve ser administrada nas demais faixas etárias?

João Silva de Mendonça – Normalmente, logo nos primeiros meses de vida, a criança recebe a vacina tríplice contra tétano, difteria e coqueluche. Para os adultos, existe uma forma especial chamada Dupla Tipo Adulto contra difteria e tétano.

Minha maior preocupação no que se refere ao tétano é a geração mais velha que não foi vacinada na infância. Essas pessoas se acidentam e vão para um pronto-atendimento ou para um pronto-socorro, onde a atenção voltada para essa doença é precária.

É fundamental lembrar que a vacinação básica contra o tétano é feita em três doses e que só depois da terceira o indivíduo estará protegido. Considera-se reforço só a partir da quarta dose em diante. Essa é uma situação delicada, porque no Brasil não se costuma cercar com os cuidados necessários as pessoas que sofrem ferimentos.

Drauzio – Em relação à vacina contra o tétano, como deve portar-se o adolescente de 15 anos e a pessoa de mais de 60 que nunca foi vacinada?

João Silva de Mendonça – No Brasil, nas últimas décadas, a vacinação na infância atingiu um nível bastante satisfatório. Por certo, os adolescentes de hoje já foram corretamente vacinados quando pequenos e precisam apenas tomar a dose de reforço. É provável que aos 15 anos estejam tomando o primeiro reforço que deverá ser repetido a cada 10 anos.

Já a probabilidade de o idoso não ter sido vacinado é muito grande. Quando se pergunta para uma pessoa de 50, 60 anos se tomou a vacina, é comum ouvir que ela não sabe, talvez tenha tomado, mas não se lembra. Nesses casos, a melhor conduta é considerar que não houve vacinação prévia e realizar as três doses básicas para depois prescrever o reforço de 10 em 10 anos.

Drauzio – Como são administradas as três doses básicas da vacina contra o tétano?

João Silva de Mendonça – A pessoa toma a primeira dose no momento que requer atenção especial. A segunda, um a dois meses depois e a terceira, de dois a seis meses depois da segunda. Esta é uma informação importante que a população nem sempre conhece. Em vacinação, trabalha-se com intervalos mínimos ideais, mas o intervalo máximo é infinito. A pessoa que atrasou uma dose não precisa recomeçar o ciclo. Continua do ponto em que parou. Não está certo pensar: “Ah, tomei a primeira dose, esqueci a segunda, então deixa para lá!”. Em qualquer momento, poderá tomar a segunda  e programará a data adequada para a terceira dose. Essa informação é muito importante e não pode ser desprezada.

VACINAS NA ADOLESCÊNCIA

Drauzio – Quais são as outras vacinas indicadas para o adolescente?

João Silva de Mendonça – Segundo o conceito clássico, a adolescência vai dos 12 aos 19 anos, talvez um pouco mais, e a vacina da hepatite B é importantíssima para os indivíduos nessa faixa etária, que ainda não foram vacinados contra a doença. A rigor, todas as pessoas em todas as faixas etárias deviam ser vacinadas contra a hepatite B, pois a Organização Mundial de Saúde a considera uma vacina universal.

O vírus da hepatite B é preocupante. Sua transmissão ocorre por via sanguínea, não necessariamente por transfusão como se poderia imaginar. Como é um vírus de transmissão fácil por via sexual, mais fácil do que o HIV, ao iniciar a atividade sexual, o adolescente passa a fazer parte da população de risco.

Drauzio – Que danos à saúde causa o vírus da hepatite B?

João Silva de Mendonça – O vírus B pode evoluir para hepatite crônica ou para cirrose, que é a causa mais comum de câncer de fígado. O lamentável é que essas doenças poderiam ser evitadas com a aplicação de uma vacina simples, inócua e efetiva.

Esse é um alerta que deixo aqui. Uma avaliação realizada em âmbito nacional revelou que apenas um terço dos adolescentes e de pais de adolescentes sabe que a vacina da hepatite B existe. Ou seja, dois em cada três adolescentes, ou dois em cada três pais de adolescentes desconhecem a existência e a importância dessa vacina.

Drauzio – Qual o esquema ideal de vacinação contra hepatite B?

João Silva de Mendonça – Essa vacina tem uma vantagem se comparada com a antitetânica. São três doses e pronto! Vale para toda a vida. A segunda e a terceira são dadas respectivamente um mês e seis meses depois da dose inicial. Se por algum motivo a vacinação ficou incompleta, é só retomar o processo do ponto em que foi interrompido, porque o intervalo máximo entre uma aplicação e outra é ilimitado.

Drauzio – Que nível de proteção a vacina da hepatite B oferece?

João Silva de Mendonça – Para os adolescentes a proteção fica na faixa de 95%, 100%. Poucas vacinas falham. No entanto, esse resultado se altera para pior, à medida que as pessoas envelhecem.

Drauzio – Existe alguma vacina recomendada especificamente para as meninas?

João Silva de Mendonça – Vale a pena chamar a atenção das adolescentes para a vacina contra a rubéola, uma doença relativamente benigna, mas que pode ocasionar problemas graves para o feto se a mulher contrair a enfermidade durante a gravidez.

Rubéola congênita provoca lesões cerebrais, cardíacas e oculares na criança. Vacinar as meninas em idade fértil é uma precaução nem tanto por elas, mas pelos filhos que possam vir a ter.

Drauzio – Meninos adolescentes também deveriam tomar vacina contra rubéola?

João Silva de Mendonça – Não com a mesma ênfase que as meninas, mas se houver vacina disponível também devem tomá-la, porque podem ser vetor de transmissão da doença para a mulher.

Drauzio – A vacina contra gripe é recomendada para os adolescentes?

João Silva de Mendonça – Se colocarmos isso em termos de prioridade, não. Se colocarmos como interesse individual, o adolescente não quer correr o risco de ter uma gripe, sim, ele deve ser vacinado.

VACINAS NA IDADE ADULTA

Drauzio – Existe alguma vacina especial para adultos na faixa de 30, 40 anos?

João Silva de Mendonça – Nessa faixa de idade, o adulto deve repetir as doses de reforço contra o tétano a cada dez anos ou fazer o esquema básico se não foi vacinado sem esquecer que a vacina só garante proteção se forem administradas as três doses. Se ainda não tomou, sempre é tempo de tomar a vacina contra a hepatite B.

Drauzio – Nessa idade, os adultos estão numa fase da vida bastante ativa. Há aqueles que viajam muito. Existe algum esquema de vacinas recomendado para essas pessoas?

João Silva de Mendonça – A vacinação dos viajantes é uma subespecialidade na área de vacinologia e leva em conta fundamentalmente o lugar para onde a pessoa vai. Dentro do território nacional, existem algumas particularidades que precisam ser respeitadas de acordo com a região a que ela se dirige. Nas viagens internacionais, há interesse em saber quais são as condições de assistência à saúde que encontrará no local de destino.

Vamos, por exemplo, considerar o Centro-Oeste, o Norte e, especificamente, a Região Amazônica. É obvio que as pessoas que viajam para esses lugares devem estar com a vacina contra o tétano em dia, porque podem não encontrar reforço emergencial se sofrerem algum ferimento por lá.

Como a Região Amazônica é uma das áreas de maior endemicidade de hepatite B do mundo, vale a pena que o viajante esteja também protegido contra a doença. Além disso, é bom pensar que, em geral, as pessoas que visitam essa região não ficam restritas à zona urbana. Entram na floresta onde estão mais expostas às picadas do mosquito transmissor da febre amarela, uma doença grave que em 50% dos casos é fatal. Daí ser a vacina de febre amarela de importância crucial antes da viagem.

Drauzio – Como é feita a vacinação contra a febre amarela?

João Silva de Mendonça – A vacina só oferece proteção dez dias depois da aplicação. Portanto, o ideal seria que o viajante fosse vacinado pelo menos dez dias antes de partir. A imunidade que a vacina produz é excelente. Atinge quase 100% dos casos e, mesmo quando falha, reduz a gravidade e a duração da doença.

A vacina de febre amarela faz parte do regulamento sanitário internacional. A recomendação é que seja repetida a cada dez anos, seguindo mais ou menos o esquema do tétano, embora seu efeito possa durar muito mais que isso.

Drauzio – Você acha, então, que todas as pessoas que viajam para a Região Amazônica e Centro-Oeste e que vão entrar na mata devem obrigatoriamente receber a vacina contra a febre amarela?

João Silva de Mendonça – Devem. Os números de casos de febre amarela oscilam muito. Há anos em que se registram por volta de dez casos e há outros em que ocorre uma centena.

É importante alertar que a doença não está restrita à região conhecida como de risco. Surtos se repetem em certas áreas do Estado de Minas Gerais, por exemplo, o que aumenta a necessidade da vacinação.

Em relação à febre amarela, o Ministério da Saúde projetou o Brasil de forma muito interessante. A costa atlântica é considerada área livre da doença. Já as regiões Centro-Oeste e Norte são zonas da febre amarela silvestre, ou seja, o macaco e a floresta são reservatórios do mosquito transmissor da doença. Entre essas duas regiões, existe um cordão que desce do Piauí e vai até o Rio Grande do Sul  considerado uma área de transição, de risco intermediário, isto é, normalmente não ocorre transmissão do vírus para o ser humano, embora o risco potencial exista.

Drauzio – Em geral quem viaja para esses lugares se preocupa mesmo é com a malária, uma doença para a qual não existe vacina.

João Silva Mendonça – Não existe vacina, mas há algumas recomendações clássicas que podem ser observadas, visando a reduzir o risco de ser picado pelo mosquito, que prefere os finais de tarde para suas refeições. Nesse horário, roupas que cubram a maior parte da superfície da pele são as mais indicadas.

No Brasil, as autoridades sanitárias não recomendam a profilaxia medicamentosa, pois o uso prolongado dos remédios aumenta o risco de desenvolver resistência e eles deixarão de ser úteis se por acaso a pessoa ficar doente.

Internacionalmente, porém, a conduta é outra. Se a pessoa vai viajar para países do Sudeste Asiático e pretende entrar na mata onde há risco de malária, deve fazer a profilaxia medicamentosa.

Drauzio – Qual é sua visão pessoal a respeito do assunto?

João Silva de Mendonça – Minha opinião pessoal diverge um pouco da do Ministério da Saúde. Creio que é correto fazer a profilaxia medicamentosa.

Drauzio – Esses medicamentos devem ser tomados por quanto tempo?

João Silva de Mendonça – Existem vários remédios e várias maneiras diferentes de utilizá-los. Há aqueles que a pessoa deve começar a tomar uma semana antes da viagem e os que podem ser tomados um ou dois dias antes. No entanto, a medicação deve ser mantida durante todo o período de permanência na área de risco e, na volta, por duas ou quatro semanas.

Drauzio – Que vacinas deve tomar a pessoa que vai viajar para o exterior?

João Silva de Mendonça – A preocupação maior é com a Ásia, especialmente o Sudeste da Ásia, e com a África, onde há risco de contrair várias doenças que podem ser evitadas com vacinas. Dependendo da região visitada na Índia, por exemplo, a lista de vacinas indicadas pode ser relativamente grande. Podemos começar pela vacina contra raiva, doença não controlada nos cães que circulam livremente pelas ruas do país. Nos pequenos vilarejos rurais, não se pode descartar a hipótese de a pessoa ser mordida por um cão com raiva, mas a possibilidade de encontrar nesses lugares prevenção contra a doença é mínima ou quase inexistente. Por isso, cabe tomar a vacina antes de partir.

No passado, a vacina da raiva podia apresentar efeitos colaterais preocupantes. Hoje, não. É uma vacina segura, de altíssima potência e eficácia e praticamente isenta de riscos.

Drauzio – E a vacina da cólera? Alguns países ainda exigem o atestado de vacinação?

João Silva de Mendonça – A vacina da cólera de uso rotineiro não é indicada internacionalmente pela Organização Mundial de Saúde, tendo em vista sua baixíssima eficácia e curtíssimo período de proteção. As autoridades sanitárias brasileiras endossam a posição da OMS. No entanto, a procura permanente por um produto de alta eficácia nos permite acreditar que não esteja distante o momento de conseguir uma vacina de melhor qualidade e que poderá ser usada com mais segurança contra a cólera.

VACINAS NA TERCEIRA IDADE

Drauzio – Quais são as vacinas mais importantes depois dos 60 anos?

João Silva de Mendonça – Essa é a faixa etária de pessoas que certamente não tomaram vacina contra tétano na infância. Portanto, elas devem seguir o esquema básico de vacinação ou, se já foram vacinadas, fazer o reforço a cada dez anos. É bom pensar que esse pode ser um momento de risco para os idosos. Eles se aposentam e começam a dedicar-se a algumas tarefas que lhes dão prazer, a jardinagem, por exemplo. Cuidando de uma roseira, correm o risco de contrair a doença se ferirem a mão suja de terra nos espinhos ou nas ferramentas de jardim.

Drauzio – Eles devem tomar também a vacina contra a hepatite B?

João Silva de Mendonça – Eu diria que a vacina contra a hepatite B fica para segundo plano nessa faixa etária e passam a ter importância duas outras vacinas: a da gripe e a preventiva de pneumococos, popularmente chamada vacina da pneumonia.

Drauzio – Vamos começar falando da vacina da pneumonia.

João Silva de Mendonça – A pneumonia, em particular a pneumonia pneumocócica acima dos 75, 80 anos, é uma das primeiras causas de mortalidade. A vacina contra a pneumonia é uma vacina contra o pneumococos, o mais comum dos germes que causa a doença. Melhor dizendo, ela cobre 23 dos 90 pneumococos, os 23 mais comuns.

Sobre essa vacina, há um aspecto que merece ser destacado. Ela pode até falhar como prevenção da pneumonia por pneumococos, mas tem importante ação redutora do risco de disseminação dessa bactéria no corpo do doente. Tecnicamente, esse quadro recebe o nome de bacteremia, e pode evoluir para outro mais grave, a septicemia.

Pois bem, mesmo quando falha, essa vacina reduz muito o risco de que o pneumococo saia da pulmão, caia no sangue e circule pelo corpo inteiro da pessoa, aumentando consideravelmente a probabilidade de morte.

Drauzio – Essa vacina é indicada a partir de que idade?

João Silva de Mendonça – No Brasil, essa vacina é indicada a partir dos 60 anos; nos Estados Unidos, aos 50, 55 anos. Alguns países, porém, optam por ministrá-la aos 65 anos.

Drauzio – O esquema de vacinação é complicado?

João Silva de Mendonça – Não, é bastante simples. É uma dose única que deve ser reforçada cinco anos depois. Atualmente, começam a aparecer evidências de que vale a pena uma segunda dose de reforço dez anos depois da primeira ou cinco anos depois da segunda.

Drauzio – A vacina da gripe está cercada de dúvidas sobre sua eficácia. Muitas pessoas hesitam em tomá-la.

João Silva de Mendonça – A vacina da gripe tem muitas particularidades interessantes e está cercada de mitos favoráveis e desfavoráveis também. Primeiro, é útil saber que a gripe é causada pelo vírus da influenza e nada tem a ver com o resfriado comum. A confusão na hora de nomear as duas doenças ocorre até entre os médicos e não há brasileiro que não diga que está gripado, quando dá alguns espirros, tem coriza, garganta arranhando e febre de 37,5º. Na verdade, isso não é gripe, é resfriado.

A gripe é uma doença de maior porte e intensidade, com risco de complicações e, eventualmente, de morte. Gripe é doença séria. Veja o surto epidêmico que ocorreu no inverno de 2004 nos Estados Unidos. No mês de dezembro, a cada 100 pessoas mortas no país, 9 tinham morrido por causa da gripe ou por complicações que dela advieram.

A vacina da gripe é tida como vacina que falha. Dois dias depois de ter tomado a vacina, a pessoa diz que apanhou a maior gripe da vida e que nunca mais vai tomar outra dose. Esse é o primeiro mito a ser desfeito. A vacina da gripe não dá gripe em hipótese nenhuma, porque não tem o vírus vivo. Entretanto, é frequente a pessoa tomar a vacina em plena estação sazonal da doença. O colega, o vizinho, os familiares estão com gripe e, com medo de ficar doente, ela toma a vacina quando já estava incubando o vírus da doença.

Essa vacina pode falhar, mas mesmo quando falha, e no idoso falha mais do que no jovem adulto, reduz em um terço a necessidade de hospitalização e em 50% o risco de morte. Ou seja, a doença vem mais atenuada, menos intensa.

Drauzio – Como deve ser administrada essa vacina?

João Silva de Mendonça – A proteção da vacina da gripe é melhor nos primeiros seis meses. Depois, sua eficácia decresce progressivamente e ao cabo de um ano praticamente perdeu seu efeito. Essa é uma das razões que justificam sua renovação anual. A outra diz respeito à composição da vacina. Ela sempre protege contra três vírus gripais que estão em constante mutação. Quando aparece um vírus novo, a vacina precisa ser atualizada. Entra o vírus novo na fórmula da vacina, sai geralmente o mais antigo e a vacina continua sendo trivalente.

O exemplo do que aconteceu nos Estados Unidos no inverno de 2004 é muito interessante. Quando a vacina foi fabricada, meses e meses antes, o vírus novo não tinha se manifestado e, consequentemente, não foi incorporado na vacina. Portanto, os americanos tomaram uma vacina em que faltava um componente para enfrentar o vírus novo, o principal agente da gripe, uma vez que 70% dos casos foram causados por ele. No entanto, a geração de vacinas que o Brasil recebeu já contemplou esse vírus novo, pois deu tempo de colocá-lo na composição das doses que foram distribuídas em 2005.

Drauzio – Qual a época do ano ideal para tomar a vacina da gripe?

João Silva de Mendonça – No Brasil, o primeiro quadrimestre do ano, ou seja, de janeiro a abril, meses que antecedem o inverno, estação em que a transmissão do vírus é maior, porque as pessoas ficam contidas em ambientes mal ventilados e propícios para a transmissão do vírus.

Drauzio – Que complicações a vacina da gripe pode provocar?

João Silva de Mendonça – As complicações são pouco frequentes. Estatisticamente, a taxa de reação está por volta de 1% a 2%. O mais comum são reações tranquilas, um pouco de dor muscular, pequena prostração, raramente uma febrícula. Em um ou dois dias, esses sintomas desaparecem.

Fonte: Dr. Drauzio Varella