Sílvia Pinella é médica cardiologista e integra o corpo clínco do Instituto do Coração (Incor) e do Hospital Sírio-Libanês de Dão Paulo (SP).
Pressão alta é doença traiçoeira. Quando os sintomas aparecem, a doença está instalada há muito tempo e já comprometeu o funcionamento de vários órgãos. Para se ter uma ideia, no Brasil, 20% da população e metade das pessoas acima dos 65 anos sofrem de hipertensão arterial. Embora menos prevalente do que nos adultos, a doença também pode manifestar-se na infância.
Considera-se que uma pessoa é hipertensa se os níveis da pressão arterial forem iguais ou superiores a 14/9. Nos casos de hipertensão leve (14,5/9, por exemplo), mudanças no estilo de vida podem contornar o problema. Emagrecer, não abusar do álcool e do sal de cozinha, fazer esportes, caminhar, evitar situações estressantes, não fumar são dicas importantes para quem precisa controlar a pressão. Muitos pacientes, porém, apesar da boa vontade, nem sempre conseguem atingir o objetivo proposto e precisam tomar remédios todos os dias até o fim da vida para controlar a pressão arterial.
Medir a pressão pelo menos uma vez por ano é, geralmente, a única maneira de estabelecer um diagnóstico precoce.
DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO
Drauzio – A partir de que valores considera-se que uma pessoa sofre de pressão alta?
Sílvia Pinella– O valor de referência da pressão alta mudou. Atualmente, considera-se que valor igual ou superior a 14/9 é indicativo de hipertensão. É importante destacar, porém, que uma medida isolada não permite estabelecer um diagnóstico seguro. Para caracterizar uma pessoa como hipertensa, são necessárias várias medidas tomadas em momentos diferentes a fim de excluir a possibilidade de um estresse passageiro ou de sobrecarga de sal no dia anterior, por exemplo.
Drauzio – Sempre me intrigou o conceito de que se devem considerar vários controles para estabelecer o diagnóstico. Veja o caso da pressão que sobe quando a pessoa fica nervosa porque está sendo examinada pelo médico. O fato de ter ocorrido esse aumento já não reflete uma certa labilidade da pressão arterial? Como reagirá essa pessoa ao estresse do dia a dia? Não terá outros picos de pressão?
Sílvia Pinella – É provável que sim, mas insisto: para classificar uma pessoa como hipertensa, é preciso que manifeste pressões consideradas altas na maior parte do dia. A técnica, nos consultórios, é medir a pressão mais de uma vez. Se notar que ela está estressada ou ansiosa, o médico deve tentar distraí-la e acalmá-la e, no final da consulta, quando a sentir mais relaxada, medir de novo a pressão. Se continuar alta, terá obtido mais um indício favorável ao diagnóstico de hipertensão.
Drauzio – Não faz muito tempo, a pressão 14/9 era considerada normal. Por que mudou esse critério?
Sívia Pinella – Esses valores mudaram visando à diminuição dos fatores de risco sobre a mortalidade e a morbidade cardiovascular. O que quer dizer isso? Quer dizer que quanto mais alta a pressão, maior a possibilidade de a pessoa ter uma doença que atinja seu cérebro, coração ou rins. Está provado que, quando se reduz o valor da pressão arterial, as condições orgânicas melhoram bastante.
Drauzio – Qual o valor ideal da pressão arterial?
Sílvia Pinella – Em torno de 12/8. Em portadores de diabetes ou doença cardíaca instalada, os valores 14/9 não são toleráveis. Atualmente se preconiza que a pressão desses pacientes, deve ser no máximo 12/8.
Drauzio – Tanto faz que seja um jovem ou uma pessoa de 70 anos, o valor da pressão deve ser igual ou menor do que 12/8?
Sílvia Pinella – Independentemente da idade, os níveis da pressão devem ser esses. Na verdade, o critério mudou em relação ao idoso. No passado, acreditava-se que a pessoa mais velha, por apresentar um endurecimento natural das artérias, podia ter uma pressão sistólica (a pressão máxima) mais elevada. Hoje, já se comprovou que quanto mais alta a pressão arterial, maior o risco de o idoso apresentar um evento vascular cardíaco ou cerebral. Por isso, preconiza-se que também para as pessoas mais velhas o valor de referência seja no máximo 13,5 por 8,5.
HIPERTENSÃO: DOENÇA ASSINTOMÁTICA E TRAIÇOEIRA
Drauzio – Você concorda que a hipertensão é uma doença traiçoeira?
Sílvia Pinella – Estou completamente de acordo. A hipertensão é uma doença assintomática até que se instalem os problemas por ela causados. Muita gente acha que tem pressão alta porque sente dor de cabeça. Não é verdade. Em geral, o hipertenso vai se adaptando ao aumento da pressão e só se dá conta dos danos quando cérebro, coração, rins, retina ou a circulação estão gravemente afetados. A hipertensão é um assassino silencioso que vai corroendo as artérias sem a pessoa notar o que está acontecendo.
O fato de ser uma doença sem sintomas dificulta conseguir a adesão ao tratamento. Além disso, remédios para controlar a pressão podem ter alguns efeitos desagradáveis que desaparecerão, porém, em pouco tempo.
HIPERTENSÃO NA INFÂNCIA
Drauzio – Desde que idade e com que frequência se deve medir a pressão arterial?
Sílvia Pinella – Todas as pessoas devem fazê-lo pelo menos uma vez por ano. Existem casos de hipertensão na infância. São mais raros, mas existem e devem ser considerados. Assim, a criança que vai ao pediatra para uma consulta de rotina deve ter a pressão arterial medida. Basta que isso seja feito uma vez por ano. É sempre importante lembrar que filhos de pais hipertensos têm grande probabilidade de desenvolver a doença.
Drauzio – Quais as principais causas da hipertensão na infância?
Sílvia Pinella – A principal causa é a coarctação (estreitamento) da aorta. A aorta é um grande distribuidor de sangue para o organismo, mas a irrigação sanguínea pode ficar prejudicada se houver uma redução no calibre dessa artéria logo abaixo do local de onde partem as ramificações que se distribuem pelos braços. Como consequência, por exemplo, os rins funcionam mal, como se não estivessem recebendo sangue nenhum e a pressão arterial aumenta. Para detectar o problema, basta medir a pressão nas pernas e nos braços. A diferença de valores mostrará que nos membros superiores a circulação é normal, enquanto nos inferiores está bastante prejudicada. Outro fator importante para a ocorrência da hipertensão na infância está ligado às doenças renais. Felizmente, a hipertensão secundária provocada por essas patologias tem cura, o que não acontece com a hipertensão essencial (genética), rara na infância e sem causa definida, pois são inúmeros os fatores que interferem no aumento da pressão arterial.
Drauzio – Os pediatras costumam medir a pressão das crianças?
Sílvia Pinella - Acho que todos medem. As mães, porém, às vezes pensam que crianças não têm problemas de saúde e não as levam ao pediatra com regularidade. Por isso, vale o alerta de que também as crianças devem ir ao médico e medir a pressão pelo menos uma vez por ano, especialmente se na família há casos de hipertensão precoce.
Drauzio – Essas crianças levam vida normal, sem manifestar sintomas que denunciem a hipertensão?
Silvia Pinella – Não há sintomas aparentes. Como acontece com o adulto, sutgirão doenças associadas à hipertensão que evoluem mais rapidamente nas crianças porque, em geral, os picos de pressão são mais altos e não houve tempo suficiente para a adaptação do organismo aos níveis mais elevados.
HIPERTENSÃO LEVE
Drauzio – Vamos imaginar que você atenda um paciente com pressão 14/9. Como você o orienta?
Sílvia Pinella – Trata-se de um hipertenso leve e a primeira medida é cuidar de sua qualidade de vida como um todo, um dos objetivos mais difíceis de atingir porque envolve hábitos adquiridos há muito tempo. A orientação visa à mudança do estilo de vida: perder peso, comer pouco sal, praticar esportes, deixar de fumar, reduzir a ingestão de álcool, controlar os níveis de estresse.
A princípio, não se medica esse paciente. Entretanto, se depois de um ano, a situação continua a mesma, é necessário introduzir medicamentos para controle da pressão. Atualmente, existem várias opções terapêuticas com quase nenhum efeito adverso. Em geral, os homens não queriam tomar esses remédios porque temiam ficar impotentes. O efeito adverso sobre a libido praticamente desapareceu com a descoberta de novas drogas.
COMPLICAÇÕES DA DOENÇA
Drauzio – Quais são os problemas que surgem com a manutenção dos níveis elevados de pressão arterial?
Sílvia Pinella – Entre os principais problemas destacam-se as doenças cardiovasculares cerebrais e cardíacas, as complicações oculares e renais e a impotência sexual. Vamos retomar como a hipertensão age sobre os diferentes órgãos:
a) cérebro
O acidente vascular cerebral, ou derrame cerebral, ocorre porque a pressão do sangue rompe pequenas artérias do cérebro (AVC hemorrágico) ou porque a pressão vai deteriorando as artérias terminais que entopem e interrompem o fluxo sanguíneo (AVC isquêmico).
b) coração
No que se refere ao coração, quando submetido a níveis altos de pressão, o órgão torna-se musculoso resultado do esforço maior que faz para bombear o sangue diante da resistência oferecida pela circulação periférica. É como um esguicho com a ponta fechada que se dilata com a força da água. Para piorar a situação, as coronárias não acompanham o coração nesse crescimento. Músculo aumentado consome mais oxigênio. Resultado: alto consumo e baixa oferta de oxigênio. Esse descompasso faz com que o coração sofra progressivamente até entrar em falência, porque não consegue bombear o sangue de forma adequada. Coração inchado é sinal de hipertensão antiga e não tratada. Em alguns lugares do interior do Brasil, de difícil acesso aos cuidados de saúde e à informação, é comum encontrar pacientes com o coração dilatado decorrente da hipertensão. Nos grandes centros, a enfermidade é menos frequente porque, em geral, as pessoas são mais informadas.
O infarto é outra complicação cardíaca associada à hipertensão, pois as coronárias submetidas ao sistema de maior pressão podem entupir mais rápida e progressivamente até que, em dado momento, o sangue deixa de irrigar o músculo cardíaco.
c) olhos
Os vasos da retina são muito finos e delicados e a hipertensão pode fazer com que se rompam ou entupam provocando a perda da visão. Quando a pressão sobe rapidamente, isto é, durante a crise hipertensiva, há uma alteração visual aguda provocada pelo inchaço do nervo que conduz os estímulos visuais. Se a doença for crônica, porém, ao longo dos anos a ocorrência sistemática de pequenas hemorragias ou entupimentos na retina pode passar despercebida, porque o paciente se adapta à perda paulatina da visão.
d)rins e impotência sexual
Urinar bastante não quer dizer que os rins estejam funcionando adequadamente. A pressão alta, além de exercer efeitos deletérios sobre os rins que vão perdendo a função a ponto de ser necessário recorrer à diálise, pode provocar também impotência sexual. A ereção depende da chegada do sangue ao pênis. Se ele não chega porque os vasos sanguíneos estão entupidos, a ereção não ocorre.
Drauzio – Essa queixa de impotência sexual aparece em que faixa etária?
Sílvia Pinella - Acima dos 50/55 anos. Antes disso é raro acontecer. No entanto, dependendo dos níveis da pressão arterial, a evolução do problema poderá ser mais lenta ou mais rápida.
Drauzio – Quando se institui o tratamento e a pressão volta para os níveis normais, o grau de impotência diminui?
Silvia Pinella – Na verdade, a impotência é reflexo de um estágio avançado de entupimento vascular e não se consegue recuperar o que já foi lesado. Por isso, é importante iniciar o tratamento precocemente. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e controlada a pressão, melhores serão os resultados.
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO
Drauzio – Há 20 ou 30 anos, havia poucas drogas para tratar da hipertensão. Hoje, o número aumentou consideravelmente. Você acha que elas são suficientes ou ainda é necessário evoluir na área de produção desses medicamentos?
Silvia Pinella – Acho que a evolução é sempre bem-vinda. Novas drogas com menos efeitos adversos e mais potentes para controlar a pressão com uma única dose diária trarão benefícios importantes para o bem-estar do paciente.
Na verdade, já existe no mercado uma quantidade significativa de drogas capazes de controlar a pressão com poucos efeitos colaterais, mas é fundamental selecionar o remédio ideal para cada paciente. Não é porque um remédio é moderno ou caro que será eficaz em todos os casos. Por exemplo, para os diabéticos existe uma classe específica de drogas que além de controlar a pressão, diminui o risco de infartos, de derrames cerebrais e protege os rins contra os efeitos maléficos da hipertensão. Já os idosos demandam medicações que controlem a subida da pressão sistólica (máxima).
De qualquer forma, remédios para hipertensão precisam ser tomados pela vida inteira. As doses, porém, podem precisar de ajuste de tempos em tempos, para mais ou para menos, dependendo das condições em que se encontra o paciente. A recomendação é que o hipertenso seja avaliado a cada seis meses para garantir a eficácia do tratamento.
Drauzio – O tratamento da hipertensão é praticamente uma especialidade nova na medicina atual?
Sílvia Pinella – Existem grupos específicos preocupados com essa doença. No Incor, por exemplo, há um grupo que só se dedica ao controle da pressão. O clínico pode fazer a triagem e o acompanhamento inicial, mas níveis altos de pressão arterial exigem a intervenção de um cardiologista.
Drauzio – O tratamento das doenças crônicas que precisam ser medicadas indefinidamente é um dos grandes desafios da medicina, você não acha?
Sílvia Pinella – Sem dúvida, a pressão alta é uma dessas doenças. Fazer o paciente tomar remédio pela vida toda é uma dificuldade que se enfrenta na clínica. É lógico que existem fatores que interferem no nível da pressão e que se tenta modificar corrigindo desvios na dieta, na ingestão de álcool e de sal, no hábito de fumar, nos níveis de estresse.
Homens, em geral, abusam um pouco mais das bebidas alcoólicas. Então, se preconiza que o máximo tolerado por dia seja uma latinha de cerveja, um copo de vinho (100ml) ou uma dose de uísque (30ml), porque o álcool em quantidades maiores faz subir a pressão.
No que se refere ao sal, a orientação é cozinhar com pouco sal e abandonar o costume de colocá-lo sobre os alimentos à mesa. É importante destacar que a quantidade necessária para o organismo já existe naturalmente nos alimentos. Acontece que o sal deixa a comida mais palatável e nos acostumamos com seu sabor.
Drauzio – A questão do sal é um pouco controversa. Pessoas sem tendência à hipertensão, cujos rins funcionam bem, teoricamente podem comer sal à vontade. A limitação é indicada para aquelas com tendência à pressão alta. Você retira o sal obrigatoriamente da dieta ou segue a linha de que se deve evitar o abuso?
Sílvia Pinella – Como disse, a orientação é cozinhar com pouco sal e tirar da mesa o saleirinho usado para salgar mais os alimentos que estão no prato.
Não se discute que o sal enriquece o paladar, mas seu consumo é só uma questão de hábito. Depois que a pessoa começa a comer com pouco sal, acostuma-se de tal forma que estranha se a comida estiver um pouco mais salgada.
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
Drauzio – A recomendação geral é que todas as pessoas parem de fumar, mas quais são os prejuízos que o cigarro causa especialmente para os hipertensos?
Sílvia Pinella – A associação da doença hipertensiva com o cigarro é muito perigosa. Os dois possuem ação semelhante: lesam e entopem progressivamente os vasos sanguíneos. Além disso, o cigarro influi sobre o aumento da frequência cardíaca, da própria pressão arterial e do consumo de oxigênio. Em suma, fumar é especialmente contraindicado para quem sofre de hipertensão.
Drauzio – Qual é a influência do peso corpóreo sobre o aumento da pressão?
Sílvia Pinella - Obesos têm pressão arterial mais alta e maior tendência a desenvolver diabetes. Perder peso pode trazer reduções drásticas nos níveis da pressão. Emagrecer três ou quatro quilos é o suficiente para reduzir em 20% esses níveis ou, em certos casos, até para normalizar a pressão.
Drauzio – Que tipo de orientação nutricional você dá a seus pacientes?
Sílvia Pinella – Diminuir a quantidade de sal e de gorduras é a primeira recomendação. Gordura em excesso é sempre prejudicial. Quando necessário usá-la, deve dar-se preferência aos óleos vegetais.
O paciente que quer perder peso precisa cortar o consumo de carboidratos, um dos maiores responsáveis pela obesidade. Doces, bolos, chocolates, balas têm de ser eliminados da dieta. Os carboidratos estruturais (massas, arroz, pães, batata, etc.) devem ser ingeridos com parcimônia.
Drauzio – O café faz subir a pressão?
Silvia Pinella – O café é um estimulador cardíaco e dos vasos sanguíneos que pode provocar taquicardia, vasoconstrição e liberar adrenalina.
Drauzio – Para as crianças, a recomendação é diferente?
Silvia Pinella – Para as crianças, as recomendações são praticamente as mesmas. A diferença é que, na criança, a hipertensão tem, em geral, uma causa tratável, diferente do que acontece com a maioria dos adultos. Neles as causas da pressão alta são múltiplas: obesidade, genética, sedentarismo, estresse, influência do meio ambiente e do tipo de alimentação, etc.
Drauzio – Qual é a importância da atividade física para o controle da pressão arterial?
Silvia Pinella – A atividade física é essencial para o controle da pressão arterial. Ela melhora a performance cardíaca e faz o pulmão trabalhar melhor. Antigamente se preconizava apenas os exercícios aeróbicos (corrida, bicicleta, caminhadas, natação) para os hipertensos que não deveriam fazer exercícios anaeróbicos, por exemplo, musculação, porque a resistência própria desse tipo de exercício faz a pressão subir. Desde que a pressão esteja controlada, eles podem fazer musculação três vezes por semana, contanto que mantenham constante a prática dos exercícios aeróbicos.
Drauzio – Esse é um conceito importante, porque muita gente com pressão alta tem medo de fazer exercícios. Na verdade, quem tem pressão alta precisa de muita atividade física.
Sílvia Pinella – A única coisa que se pede é que haja um controle dos níveis da pressão para que a pessoa possa fazer os exercícios com mais segurança. O hipertenso tem um padrão de resposta ao exercício diferente: tanto a máxima (sístole) quanto a mínima (diástole) sobem e, porque a abertura dos vasos sanguíneos não ocorre ou é insuficiente, o objetivo da prática de atividade física é fazer a mínima baixar como acontece com os normotensos que, durante os exercícios, têm aumento da pressão máxima e diminuição da mínima para que os músculos fiquem bem irrigados.
Drauzio – Que estratégia você usa para motivar os doentes a tomarem remédio todos os dias até o fim da vida para manter a pressão normal?
Sílvia Pinella - Acho que o esclarecimento é o melhor caminho. Os pacientes que sabem que sua pressão só está controlada porque estão tomando remédio, sabem também que ela irá subir se a medicação for suspensa.
Na prática, porém, nem sempre essa norma é respeitada. Iludidos pelos valores 12/8, conseguidos à custa do tratamento, muitas vezes, eles deixam de tomar os medicamentos e a pressão aumenta. É preciso lembrar que esses picos são perigosos para o cérebro e o coração.
